認識醫療保險
個案分析
以下個案均為真人真事，鳴謝保險投訴局允許節錄。
個案一：先天性疾病
張先生（化名）為他11個月大的兒子購買了一份醫療保險，保單簽發後五天，其兒子入住私家醫院接受右腹股溝疝氣修補術，診斷結果為右腹股溝疝氣，張先生隨後向保險公司申索住院賠償。保險公司認為其兒子入院的病況屬先天性，遂根據保單條款的「不保事項」拒絕賠償。張先生雖然曾經向保險投訴局投訴，但該局的投訴委員會參考主診醫生意見、常見醫療文獻、以及受保人確診有關病況的時間後，同意其兒子的病況較大機會屬於先天性，而支持保險公司的決定。
個案詳細內容，請參考保險投訴局2018-19年報。
溫馨提示
雖然大部分醫療保單都不會保障先天性疾病，但在「自願醫保計劃」下，先天性疾病屬認可產品的保障範圍。不過，相關先天性疾病必須在受保人年滿八歲或以後才出現病徵或確診，才會按保單年度獲得相應保障。投保人決定投保前，應先考慮自己的保障需要，比較不同產品的保障範圍及不保事項，詳情可參考本網頁的「投保注意事項」。
個案二：沒有披露重要事實
陳先生（化名）於某年投保住院保險時於申請書上申報健康病歷，保險公司以標準條款承保。20個月後，陳先生在私家醫院接受有關冠狀動脈的治療，並向保險公司索償。保險公司調查後發現陳先生於投保前因腳、足踝及肩胛疼痛等症狀持續兩年經常求診，卻沒有在投保時申報上述病歷。保險公司遂以他沒有披露重要事實為由，拒絕發放住院賠償。
個案詳細內容，請參考保險投訴局2017-18年報。
溫馨提示
投保人填寫投保申請書時，必須主動並如實地披露所有重要資料，尤其在填寫健康聲明部分時，必須審慎回答是否曾經患有表格上列明的疾病、或曾否接受列明的治療，切忌貪快隨意剔選「沒有」、「否」等選項。如不確定某些資料是否需要申報，最好還是先交代清楚，由保險公司按投保人所披露的資料，決定是否需要提供額外資料，或安排驗身，再作出核保決定，詳情可參考本網頁的「投保注意事項」。
個案三：沒有醫療需要
李小姐（化名）因為反覆錄得腫瘤指標升高，於是入住私家醫院接受全身正電子電腦斷層掃描，以排除患癌的可能，她其後就是次入院的開支向保險公司索償。由於李小姐入院純為接受正電子電腦斷層掃描，住院期間並沒有接受任何特定治療，而該掃描可於門診診所進行，保險公司因是次住院沒有醫療需要而拒絕發放住院賠償。
個案詳細內容，請參考保險投訴局2017-18年報。
溫馨提示
住院保單的條款會訂明「醫療需要」的準則，一般而言，純粹為了接受診斷或測試，而不涉及醫療緊急的情況，都會被視作沒有醫療需要。投保人決定是否需要入院前，應先了解保單有關「醫療需要」的定義，如有疑問，應向保險公司或中介人查詢。詳情可參考本網頁的「索償注意事項」。
個案四：合理手術費用
王先生（化名）為他的四歲兒子購買了一份提供全數賠償保障的醫療保單。他的兒子其後因直腸出血入住私家醫院接受結腸鏡檢查，醫生收取了港幣48,000元的手術費。王先生就手術費向保險公司索償，但保險公司認為手術費用過高，遂根據合理及慣常條款調整手術費賠償至港幣33,638元。王先生之後向保險投訴局投訴，該局的投訴委員會參考了醫院管理局有關「私家醫療服務項目」的參考收費表，得悉相關之檢查收費介乎港幣12,750元至19,350元，而保險公司作出的實際賠償，已較醫管局的參考收費上限高出七成，因此同意保險公司已作出合理的賠償。
個案詳細內容，請參考保險投訴局2018-19年報。
溫馨提示
不少人以為購買了全數賠償的醫療保險，只要總住院費用沒有超出保單年度上限，便必定可以獲得全數賠償。事實上，他們大多忽略了保單條款中有關「合理及慣常」的條文。為掌握較準確的開支預算，受保人索取醫療機構或醫生報價後，可以向保險公司申請索償預先批核，保險公司會預先通知受保人獲批的數額。受保人可以在接受醫療服務前，評估是否需要自行支付部分費用，再決定是否需要尋求其他治療方案。詳情可參考本網頁的「索償注意事項」。
以上內容僅供參考，個別醫療保險計劃的保障範圍、賠償方式、賠償額及保費等，均以個別保單的條款為準。