就依據《保險業條例》（第41章）（「《條例》」）第13B(2)或(2A)條擬成為股東控權人或違反《條例》第13B(2)或(2A)條已成為股東控權人的法人團體–向保險業監管局（「保監局」）申請認可

或

就依據《條例》第13AC(2)條擬獲委任為董事的法人團體–向保監局申請認可

或

就已成為《條例》第9條所指的控權人或董事的法人團體–通知保監局的書面申報表

或

就《條例》第 2(1)條所指的股東控權人、《條例》第 9 條所指的控權人或董事的法人團體–通知保監局資料詳情改變的書面申報表

或

就依據《條例》第13B(2)(b)條停任大股東控權人及成為小股東控權人的法人團體–通知保監局的書面申報表

1. 請填妥以下(a)至(c)項，然後點擊「確認」。呈交此表格的目的以及所需填寫的項目編號隨即顯示。

(a)業務運作種類：
(b)職位：
(c)呈交種類：
情況（請參閱撮要表）
子情況（請參閱撮要表）
呈交此表格的目的
所須填寫的項目

2.

獲授權保險人/保險人名稱：	按此輸入
獲授權保險人/保險人的唯一業務識別碼：	按此輸入
情況(B)、(D)、(E)或(F)項：法人團體成為股東控權人、控權人或董事（視屬何情況而定）的日期 情況(G)：法人團體成為小股東控權人的日期	日 (dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
情況(A)：該法人團體在保險人的大會上有權行使或有控制權行使的投票權的建議百分比 情況(B)、(D1)、(E1)、(F1)、(F2)、(F3)或(G)：現在該法人團體在保險人的大會上有權行使或有控制權行使的投票權的百分比	對於情況 (A)、(B)、(D1)、(E1) 或 (G)，請說明建議/實際的百分比：按此輸入% 對於情況(F1)、(F2)或(F3)，請選擇以下其中一個方格： ☐少於 15% ☐ 15%或以上但少於25% ☐ 25%或以上但少於50% ☐ 50%或以上但少於75% ☐ 75% 或以上

法人團體資料：

法人團體的英文名稱：	按此輸入
法人團體的中文名稱（如有）：	按此輸入
主要業務活動：	按此輸入
成立日期：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
成立所在地：	按此輸入
遷冊日期（如適用）：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
註冊地（如適用）：	按此輸入
（如該法人團體，或該法人團體所屬的同一公司集團，在香港或其他地方的證券交易所上市）：	上市公司名稱：
按此輸入
上市日期：
日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
證券交易所名稱：
按此輸入
唯一業務識別碼（適用於在香港登記的法人團體）：	按此輸入
如法人團體並非在香港登記，請提供在法團成立所在地或註冊地的商業登記號碼： 按此輸入

4. 通訊資料：

註冊辦事處的地址：	按此輸入
在香港設立的主要營業地點的地址（如有）：	按此輸入
辦事處電話：	區號	號碼
按此輸入	按此輸入
電子郵件地址：	按此輸入

5. 每位董事及《條例》第9條所指的控權人的詳細資料。

全名：	董事（獨立非執行董事除外）/獨立非執行董事/控權人：	關乎個人	關乎法人團體
身份證明文件：	香港身份證號碼或護照號碼：	唯一業務識別碼：
按此輸入	選擇一項	選擇一項	按此輸入	按此輸入
按此輸入	選擇一項	選擇一項	按此輸入	按此輸入

6. 描述法人團體現有的企業管治架構（包括董事會成員、董事會委員會的組成及董事會的獨立非執行董事的比例）。附上企業管治報告（如有）。請述明核數師、內部審計師或高級管理層就其內部管控和企業管治方面在過去10年內所識別的任何重大缺失，或該等整改或補救措施尚未完全完成或實施的重大缺失。

按此輸入

7. 就法人團體的內部管控和企業管治的現行措施、規則或限制提供詳情。 在不損害本問題的一般性的原則下，請具體說明：

委任董事會成員及高級管理層以代其行事的內部管控制度及程序，包括評估適當人選，以及其須遵守的任何措施、規則或限制。

關於在實體層面和整個集團範圍內監測風險的風險管理和內部管控系統的詳情（如相關）。

就財務或監管方面提交報告（如相關）的內部管控詳情，以及其有效性的評估。

按此輸入

8. 主要銀行的名稱及地址：

主要銀行名稱：	按此輸入
主要銀行地址：	按此輸入

9. 附上該法人團體最近3個完整財政年度的財務報表，以及最近4年向其股東發出的任何報告、決議和其他通告的詳情。

按此輸入

10. 請附上保險人的建議股權表或現有股權表（視屬何情況而定）。這些圖表應顯示結構內的所有實體，並包括：

保險人所屬的公司集團中的所有實體

聯營公司及合資公司

在大會上的投票權百分比以及直接股權的百分比，以及如任何投票權是透過《條例》第9(4）條所界定的相聯者行使的，則包括相關詳情

按此輸入

11. 除持有股權外，該法人團體是否與該保險人有任何其他關聯或關係？

按此輸入

12. 所有附屬公司及任何控權公司或最終控權公司的名稱、成立為法團的地點及主要活動。

（註：由代名人持有的股份須視為其主事人持有的股份）。

公司名稱：	成立為法團的地點：	主要活動：
按此輸入	按此輸入	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入

13. 如屬《公司條例》（第622章）第2(1)條所界定的非香港公司

(a) 其《公司條例》（第622章）第774條所界定的獲授權代表的姓名或名稱及地址;
姓名或名稱	按此輸入
地址	按此輸入
(b) 根據2014年3月3日前不時有效的《公司條例》（第32章）第XI部或根據《公司條例》（第622章）第777條發出的註冊證明書的日期。
日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入

14. 上述法人團體是否曾在過去10年內，在香港或其他地方—

(a) 被任何規管當局拒絕或限制行使進行任何交易、業務或專業的權利；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(b) 被任何規管當局譴責、紀律處分或公開批評；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(c) 成為被任何規管當局或執法機構調查或採取紀律處分程序的對象；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(d) 對任何規管當局不誠實、提供虛假或具誤導性的資料，或遭其作出負面評價？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

15. 上述法人團體在過去10年中是否涉及接管、管理、清盤或其他類似的法律程序？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

16. 在過去10年內，上述法人團體有否與其債權人訂立債務償還安排，或未能按照香港或其他地方的法院的命令償還任何判定債務？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

17. 上述法人團體在過去10年內，透過擔任某法人團體或保險人的董事、控權人（《條例》第9條所指者）或股東控權人（《條例》第2條所指者），而在其於該法人團體或保險人擔任關乎上述職位時，或在其停止擔任此職位後的一年內，該法人團體或保險人有否在香港或其他地方被強制清盤、與債權人達成債務妥協或債務償還安排，或在其債權人沒有或尚未獲全數清償他們的申索的情況下停業？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

18.	上述法人團體是否曾在香港或其他地方就某法人團體或保險人的管理，擔任該法人團體或保險人的控權人、股東控權人或董事-

而在該人同意或縱容下，或因該人的疏忽或不作為，該法人團體或保險人沒有遵從法例或規管規定，或任何據此訂定的規管文件；

在香港或其他地方被任何法院裁定或曾被判犯刑事罪名成立，或被控刑事罪而案件仍懸而未決；或

在香港或其他地方被任何法庭或其他主管當局裁定或曾被裁定須對任何欺詐、失當或不當行為負上民事法律責任?

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

19.

(a) 如果建議的變更發生後或獲得認可後（視屬何情況而定），該法人團體擬在相關職位擔任的時期？
按此輸入
(b) 法人團體有否擬在可預見的將來，減少或增加控權水平？
選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

以下第20至第22項適用於情況(A)或(B)中擬成為或現任的大股東控權人，或在情況(D1) 中保險人獲授權後立即成為該香港保險人或指定保險人的大股東控權人。

20. 請提交策略目標和業務計劃，並顯示這些目標和計劃是可實現的、可行的、且有利於保險人的長期穩定和健康及可持續發展。

按此輸入

21. 請提供資料以說明法人團體的意願並具財政能力維持該保險人的財政穩健，包括在有需要時提供額外資本以支持該保險人的營運。請亦解釋額外資本的來源。

按此輸入

22. 描述對保險人在短、中及長期的意向和期望，以顯示對保險人的發展的承諾，包括但不限於財政目標、策略發展、協同效應、資源分配、整合等方面。

按此輸入

23. 提供上述法人團體憑藉甚麽情況，成為—

（適用於情況(B)）《條例》第2(1)條所指的小股東控權人或大股東控權人。 （適用於情況(D1)、(D2)、(E1)或(E2)）《條例》第9條所指的控權人。
按此輸入

24. 你認為與本申請或通知相關或重要的任何額外資料，或對上述任何第1至23項的答案提供補充。

按此輸入

法人團體的董事或公司秘書的聲明

本人核證 —
☐盡本人所知及所信，上述資訊是詳盡及正確的。
☐本表格是在上述法人團體知悉和同意的情況下送達的。
☐就有關獲授權保險人而言，上述法人團體擬依據《條例》第13B(2)條成為其小股東控權人或第13B(2A)條成為其大股東控權人（視屬何情況而定）。
☐就有關獲授權保險人而言，上述法人團體擬依據《條例》第13AC(2)條成為其董事。
簽署：
簽署人姓名：	按此輸入
職位：	法人團體的選擇一項
日期：	按此輸入日期

獲授權保險人/保險人的聲明

本人核證 —
☐ 上述資料由與該資料詳情有關的法人團體所提供，而該法人團體為獲授權保險人/保險人的選擇一項
☐盡本人所知及所信，上述資料是詳盡及正確的。
簽署：
簽署人姓名：	按此輸入
職位：	獲授權保險人/保險人的選擇一項
日期：	按此輸入日期

（適用於情況(A)、(B)、(C)、(D)或(E)）提交表格時，請連同以下文件：

☐ 如果第14至18項中的任何一個答案為「是」，則提供載有與上述詳情資訊的相關文件。

填寫表格的注意事項：

就並非保險人的法人團體而言，「控權人」(controller)須解釋為提述一名假若屬公司便會按照《公司條例》(第 622章)第 13條成為該法人團體的控權公司的人。

就關乎本表格範圍內的相關詳情並於2024年7月1日或之後有任何變更者，須使用此表格通知保監局更新其紀錄。

保險業監管局（“保監局”）

個人資料收集聲明

為遵從《個人資料(私隱)條例》（第486章）(「《私隱條例》」)的通知規定，保監局制定本收集個人資料聲明(「本聲明」)。本聲明載述保監局處理閣下的個人資料（《私隱條例》所界定）的政策及實務、保監局收集和使用閣下的個人資料的目的，以及閣下的個人資料可能會被轉移予的第三方的資訊，謹請閣下細閱。

收集資料的目的

保監局可使用及持有閣下或任何其他人在表格中（及證明或與之相關）提供的閣下的個人資料，用作以下一項或多項目的：

實施及/或執行於相關時間生效的任何相關條例的條文（包括《保險業條例》(第41章) (「《條例》」)以及保監局依據其獲賦予的權力所制定或頒布且於相關時間生效的任何規例、規則、守則、指引、通函或其他規管文件，以及履行其作為保險業監管機構的職能，包括：

處理根據《條例》向保監局提出或保監局收到的任何申請;

就根據《條例》的任何申請或許可，評估閣下是否為適當人選；

評估及監察閣下是否為適當人選，及閣下擬根據《條例》獲委任成為和持續獲委任為控權人、股東控權人、董事、管控要員及/或委任精算師（視屬何情況而定）的狀況；

考慮任何根據《條例》與閣下可能有關聯的申請；

調查投訴和處理查詢；

展開法律程序、查察、調查及/或其他執法/紀律行動；

在任何適當的時候，以及在香港法律允許的範圍內，配合並協助香港或香港以外任何地方的監管機構及/或執法機構；

任何統計及研究目的；及/或

任何其他香港法律允許的目的。

閣下必須根據法律及規例（包括《條例》）所施加的指明要求或應保監局行使其權力或履行其職責提出的任何要求，提供所須個人資料。若未能按要求提供個人資料，將可能導致保監局無法根據《條例》及/或其他相關法律行使其權力或履行其職責，以及可能影響保監局根據《條例》評估閣下是否為適當人選。

轉移/核對個人資料

在根據相關法律及規例履行保監局的職能時，其持有的閣下的個人資料可能會為上述目的被披露或轉移予任何第三方，包括香港的金融監管機構（包括但不限於強制性公積金計劃管理局、證券及期貨事務監察委員會及香港金融管理局）、相關行業團體（例如保險投訴局、香港保險業聯會、香港保險顧問聯會及香港專業保險經紀協會）、相關專業團體（例如香港律師會、香港大律師公會、香港精算學會及香港會計師公會）、執法機構、相關法庭、審裁處及委員會及/或(在香港法例容許或有所規定的情況下)依據保監局與該等監管機構/團體（香港或香港以外）之間的任何監管/監督/調查協助安排，披露予其他本地及/或海外監管/政府/司法機構，或由保監局委聘協助其履行職能的人士。

保監局可將個人資料用於及/或披露或轉移給上述各方用作對該等資料進行比較、核實及/或執行核對程序。

查閱資料

根據《私隱條例》，閣下有權要求查閱和要求更正保監局持有的閣下的個人資料。如欲查閱或要求更正該等資料，請填妥查閱資料要求表格，然後以郵寄方式向保監局資料私隱主任提出，地址是香港黃竹坑香葉道41號19樓。保監局有權就處理任何此等要求收取合理費用。

查詢

任何有關保監局收集、使用、轉移個人資料或查閱或要求更正該等資料的查詢，應以書面方式向保監局資料私隱主任提出，請參見上方通訊地址。

保監局的私隱政策可在保監局的網站查閱：www.ia.org.hk

不適用於情況(F)

如法人團體並非在香港登記，請提供在法團成立所在地的商業登記號碼

不適用於情況(F)或(G)

適用於情況(A)、(B)、(D1)或(E1)

就第(b)分段而言，聯營公司指根據香港會計準則第28號(HKAS 28)所定義者

就第(b)分段而言，合資公司指根據香港財務報告準則第11號(HKFRS 11)所定義者

適用於情況(A)、(B)、(D1)、(E1)、(F1)、(F2)或(F3)

適用於情況(A)、(B)、(D1)或(E1)

短期：3年内

中期：5年内

長期：10年或更長

適用於情況(B)、(D1)、(D2)、(E1)或(E2)

適用於情況(A)、(B)、(C)、(D)、(E)或(G)

適用於情況(A)

適用於情況(C)

適用於情況(C), (D), (E)或(F)

適用於情況(F)

第13A條獲授權保險人/保險人的控權人只適用於情況(F)

核對程序由《私隱條例》第2條所界定

查閱資料要求表格可透過以下連結取得： https://www.pcpd.org.hk/tc_chi/resources_centre/publications/forms/files/Dformc.pdf