就擬成為依據《保險業條例》（第41章）（「《條例》」）第13B(2)或(2A)條的股東控權人或在違反《條例》第13B(2)或(2A)條下已成為股東控權人的個人– 向保險業監管局（「保監局」）申請認可

或

就已成為《條例》第9(1)(a)(iii)(B)條所指的控權人的個人–通知保監局的書面申報表

或

就《條例》第2(1)條所指的股東控權人或《條例》第9(1)(a)(iii)(B)條所指的控權人的個人–通知保監局資料詳情改變的書面申報表

或

就依據《條例》第13B(2)(b)條停任大股東控權人及成為小股東控權人的個人–通知保監局的書面申報表

1. 請填妥以下第(a)至(c)項，然後點擊「確認」。呈交此表格的目的以及所需填寫的項目編號隨即顯示。

(a)業務運作類型：
(b)職位：
(c)呈交種類：
情況（請參閱撮要表）
子情況（請參閱撮要表）
呈交此表格的目的
所須填寫的項目

2.

獲授權保險人/保險人的名稱：	按此輸入
獲授權保險人/保險人的唯一業務識別碼：	按此輸入
情況(B)、(C)或(D)：你成為股東控權人或控權人（視屬何情況而定）的日期 情況(E)：你成為小股東控權人的日期	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
情況(A)：你在保險人的大會上有權行使或有控制權行使的投票權的建議百分比 情況(B)、(C)、(D)或(E)：現在你在保險人的大會上有權行使或有控制權行使的投票權的百分比	對於情況(A)、(B)、(C)或(E)，請說明建議/實際的百分比：按此輸入 % 對於情況(D)，請選擇以下其中一個方格： ☐ 少於15% ☐ 15%或以上但少於25% ☐ 25%或以上但少於50% ☐ 50%或以上但少於75% ☐ 75%或以上

3. 個人資料：

稱謂：	選擇一項 ☐其他稱謂： 按此輸入
英文姓氏：	按此輸入
英文名字1：	按此輸入
中文姓名1（如有）：	按此輸入
你為人所知或曾為人所知的任何其他姓名：	按此輸入
香港身份證號碼或護照號碼：	☐ 香港身份證號碼 ☐ 護照號碼（非持有香港身份證者）
按此輸入
國籍：	按此輸入
因選擇一項而取得
出生日期：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入
出生地點：	司法管轄區	市鎮或城市
按此輸入	按此輸入
過去10年曾居住的地方：	司法管轄區	由	至
月(mm)	年(yyyy)	月(mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入	現居
按此輸入	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入

4. 通訊資料：

住址：	按此輸入
電話號碼：	辦事處號碼
區號	號碼
按此輸入	按此輸入
手機號碼
區號	號碼
按此輸入	按此輸入
商業電子郵件地址 (如果沒有，則填寫私人電子郵件地址)：	按此輸入

5. 持有的學歷及專業資格的詳情（包括與保險和有關保險事宜方面的資格）。

（請由最近期的詳情開始填寫）

(a) 持有的學歷詳情：
曾就讀的大學：	學位程度：	課程：	頒授日期：	其他詳情，選填（例如主修或副修）：
月 (mm)	年(yyyy)
按此輸入	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入	按此輸入
按此輸入	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入	按此輸入
(b) 持有現時有效的專業資格詳情。
機構名稱:	專業資格:	會員編號（如有）:	獲取資格日期:
月 (mm)	Year (yyyy)
☐香港會計師公會	☐會計師	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐ CFA協會	☐特許金融分析師	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐全球風險專業人士協會	☐金融風險管理師	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐英國特許保險學院	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐澳大利亞及新西蘭保險與金融學會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐國際公認反洗錢師協會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐英國精算師協會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐澳洲精算師學會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐美國精算師公會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐美國產險精算學會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
☐香港精算學會	選擇一項	按此輸入	選擇一項	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入

6. 過去10年於所有行業的職業及受僱情況（即不限於保險或其相關業務），包括僱主/主事人名稱、業務性質、所擔任的職位、有關日期。

（請由最近期的詳情開始提供）

僱主/主事人全名：	僱主/主事人的業務性質：	所擔任的職位：	經驗詳情（職務描述）：	相關日期：
由	至 (就過往的職業或受僱，請在下方填寫月份和年份)
月(mm)	年(yyyy)	現任	月 (mm)	年 (yyyy)
按此輸入	按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入
按此輸入	按此輸入	按此輸入	按此輸入	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入

7.

與本申請/通知相關的其它經驗（上述問題6的職業及受僱情況除外）（如有）:

按此輸入

8.請附上保險人的建議股權表或現有股權表（視屬何情況而定）。這些圖表應顯示結構內的所有實體，並包括：

保險人所屬的公司集團中的所有實體

聯營公司及合資公司

在大會上的投票權百分比以及直接股權的百分比，以及如任何投票權是透過《條例》第9(4)條所界定的相聯者行使的，則包括相關詳情

按此輸入

9. 除持有股權外，你是否與該保險人有任何其他關聯或關係？

按此輸入

10.

(a) 你是否曾在香港或其他地方，被任何法院（包括軍事法庭 ）裁定犯任何刑事罪行？如罪行是你在16歲或未滿16歲時所犯，而犯罪日期距今已超過10年，則無需填報。	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(b) 你是否在香港或其他地方被控刑事罪而案件仍懸而未決？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(c) 你是否曾在香港或其他地方就涉及以前或正在進行的業務，違反或教唆他人違反任何法律10、規例或操守守則？如違規或教唆行為是你在16歲或未滿16歲時所進行，而日期距今已超過10年，則無需填報。	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(d) 你是否曾在香港或其他地方被法院或其他主管當局裁定有欺詐、不誠實或失當行為？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(e) 你是否曾被具司法管轄權的法院取消作為法人團體的董事的資格？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

11.	你是否曾在過去10年內，在香港或其他地方—

(a) 被任何規管當局拒絕或限制行使進行任何交易、業務或專業的權利；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(b) 被任何規管當局譴責、紀律處分或公開批評；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(c) 成為被任何規管當局或執法機構調查或採取紀律處分程序的對象；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(d) 就關乎規管當局所規管的活動，曾成為被投訴成立的對象，而該投訴是合理且真誠地提出的；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(e) 對任何規管當局不誠實、提供虛假或具誤導性的資料，或遭其作出負面評價？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

12. 你是否曾在過去10年內，在香港或其他地方—

(a) 被現在或過去所屬的專業團體譴責、紀律處分、公開批評；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(b) 成為現在或過去所屬的專業團體調查或採取紀律程序的對象；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(c) 未能秉持現在或過去所屬的專業團體的任何專業和道德操守準則；或	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入
(d) 被拒加入任何專業或職業？	選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

13. 你是否曾在過去10年內，在香港或其他地方因行為不當、疏忽、缺乏勝任能力或管理不當而被撤職或要求辭去任何職位、受僱職位、受信委任或類似職位？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

14. 你是否曾在香港或其他地方與債權人訂立自願安排，或被香港或外地的法院判定破產，或正涉及破產法律程序？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

15. 你是否曾在過去10年內，未能按照香港或外地的法院的命令償還判定你作為判定債務人所欠及須繳付的任何債務？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

16. 你是否曾就某法人團體或保險人的成立或管理，被香港或外地的法院或其他主管當局判定須對該法人團體或保險人或其任何成員作出的任何欺詐、失當行為，或其他不當行為負上民事法律責任？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

17. 如在過去10年內，你透過擔任某法人團體或保險人的董事、控權人（《條例》第9條所指者）、股東控權人（《條例》第2條所指者）、管控要員或《條例》所指的委任精算師（包括第15AAA條或在《2023年保險業(修訂)條例》完全生效前的第15條所指者），而在你於該法人團體或保險人擔任關乎上述職位時，或在你停止擔任該職位後的一年內，該法人團體或保險人有否在香港或其他地方被強制清盤、與債權人達成債務妥協或債務償還安排，或在其債權人沒有或尚未獲全數清償他們的申索的情況下停業？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

18.	你是否曾在香港或其他地方就某法人團體或保險人的管理，擔任該法人團體或保險人的控權人、股東控權人、董事、管控要員或《條例》所指的委任精算師11，

而在你同意或縱容下，或因你的疏忽或不作為，該法人團體或保險人沒有遵從法例或規管規定，或任何據此訂定的規管文件；

在香港或其他地方被任何法院裁定或曾被判犯刑事罪名成立，或被控刑事罪而案件仍懸而未決；或

在香港或其他地方被任何法庭或其他主管當局裁定或曾被裁定須對任何欺詐，失當或不當行為負上民事法律責任？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

19.	你現在或在過去10年內曾在哪些法人團體或保險人擔任董事、控權人（《條例》第9條所指者）、股東控權人（《條例》第2條所指者）或管控要員（《條例》第13AE(12)條所指者）11？

（請由最近期的詳情開始填寫）

法人團體/保險人名稱：	身分：	（管控要員適用）管控職能:	相關日期：
由：	至（就過往的委任，請在下方填寫月份和年份）：
月 (mm)	年(yyyy)	現任	月 (mm)	年 (yyyy)
按此輸入	選擇一項	選擇一項	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入
按此輸入	選擇一項	選擇一項	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入
按此輸入	選擇一項	選擇一項	選擇一項	按此輸入	☐	選擇一項	按此輸入

20. 你在為保險人履行職責時，是否會按照任何其他人的指示或指令而行事？

選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

21.

(a) 如果建議的變更發生後或獲得認可後（視屬何情況而定 ），你擬在相關職位擔任的時期？
按此輸入
(b) 你有否會擬在可預見的將來，減少或增加控權水平？
選擇一項
如有的話，則提供詳情：
按此輸入

以下第22至24項適用於情況(A)或(B)中擬成為或現任的大股東控權人，或情況(C)中保險人獲授權後即成為香港保險人或指定保險人的大股東控權人。

22. 請提交策略目標和業務計劃，並顯示這些目標和計劃是可實現的、可行的、且有助於保險人的長期穩定和健康及可持續發展。

按此輸入

23. 請提供資料以說明你的意願並具財政能力維持該保險人財政穩健，包括在有需要時提供額外資本以支持該保險人的營運。請亦解釋額外資本的來源。

按此輸入

24. 描述你對保險人短、中及長期的意向和期望，以顯示對保險人的發展的承諾，包括但不限於如財政目標、策略發展、協同效應、資源分配、整合等方面。

按此輸入

25. 提供你憑藉甚麽情況，成為—

（適用於情況(B)）《條例》第2(1)條所指的小股東控權人或大股東控權人。 （適用於情況(C)）《條例》第9(1)(a)(iii)(B)條所指的控權人。
按此輸入

26. 你認為與本申請或通知相關或重要的任何額外資料，或對上述任何第1至25項的答案提供補充。

按此輸入

個人聲明

本人核證 —
☐盡本人所知及所信，上述資料是詳盡及正確的。
☐本表格是在本人知悉和同意的情況下送達的。
☐本人擬成為獲授權保險人依據《條例》第13B(2)條的小股東控權人或第13B(2A)條的大股東控權人（視屬何情況而定）。
（上述第3項中的個人）簽署：
日期：	按此輸入日期

獲授權保險人/保險人的聲明

本人核證 —
☐上述資料由與該資料詳情相關的人士所提供，而該個人為獲授權保險人/保險人的選擇一項
☐盡本人所知及所信，上述資料是詳盡及正確的。
簽署：
簽署人姓名：	按此輸入
職位：	獲授權保險人/保險人的選擇一項
日期：	按此輸入日期

（適用於情況(A)、(B)或(C)）提交表格時，請連同以下文件：

☐ 第3項所指的香港身份證或護照的經核證真實副本 ；

☐ 第5項所指的學歷證書或其他替代證明文件的經核證真實副本；

☐ 第5項所示指的時專業資格的會員證明的經核證真實副本；

☐ 如果第10至19項中的任何一個答案為「是」，則提供載有與上述詳情相關的資訊文件。

副本可由以下人員（除與本表格相關的個人）核證：

香港的執業會計師、律師、公證人、法院人員、專業公司秘書、精算師或太平紳士，或香港以外地方的同等專業或職位；或

獲授權保險人/保險人的董事、公司秘書或第13A條所指的控權人。

填寫表格的注意事項:

就並非保險人的法人團體而言，「控權人」(controller)須解釋為提述一名假若屬公司便會按照《公司條例》(第622章)第13條成為該法人團體的控權公司的人。

就關乎本表格範圍內的相關詳情並於2024年7月1日或之後有任何變更者，須使用此表格通知保監局更新其紀錄。

Authorization by the individual（個人授權書）

☐ I authorize any local or overseas regulatory, government or judicial bodies / industry bodies / professional bodies / courts, tribunals and committees, their respective representatives, or such relevant organizations / persons, to release to the Insurance Authority full particulars of any pertinent information and materials relating to me, including but not limited to my character, education, qualifications, work experience, criminal conviction records (if any), all other legal and regulatory proceedings/investigations/disciplinary actions recorded against me (whereby I was found guilty or liable to) or all ongoing investigation/regulatory/criminal proceedings to which I have been subject to, as the Insurance Authority may from time to time request you to provide for vetting purposes.本人授權任何本地或海外監管機構、政府或司法機構/行業團體/專業團體/法院、審裁處及委員會、其各自的代表或該等相關組織/人士，應保險業監管局可不時作出的要求，向保險業監管局披露與本人相關的任何資訊和資料的所有詳情，包括但不限於本人的品格、教育、資格、工作經驗、刑事定罪紀錄（如有）、針對本人的所有其他法律和監管程序/調查/紀律處分紀錄（經裁定本人有過失或須承擔責任）或所有對本人展開的調查/監管/刑事程序，以供審核之用。
☐ I agree that a photocopy of this authorization shall be as valid as the original. 本人同意本授權書的複印本與正本具有同等效力。
☐ I confirm that I have read and understood the enclosed Personal Information Collection Statement.本人確認已閱讀並明白所附的個人資料收集聲明。
☐ I consent to the Insurance Authority using any personal information I have provided in the relevant application or any associated documentation or any personal information I may provide in the future, for the purposes described in the Personal Information Collection Statement.本人同意保險業監管局使用本人在相關申請表或任何相關文件中提供的任何個人資料，或本人將來可能提供的任何個人資料， 以供個人資料聲明中所述的收集目的。
☐ I understand that the Insurance Authority may make such enquiries and seek such further information from time to time as it considers appropriate.本人明白保險業監管局可不時進行查詢和尋求進一步的資訊。
Signed: 簽署：
Name of the signatory: 簽署人姓名：	按此輸入
Date: 日期：	按此輸入日期

保險業監管局（「保監局」）

個人資料收集聲明

為遵從《個人資料(私隱)條例》（第486章）(「《私隱條例》」)的通知規定，保監局制定本收集個人資料聲明(「本聲明」)。本聲明載述保監局處理閣下的個人資料（《私隱條例》所界定）的政策及實務、保監局收集和使用閣下的個人資料的目的，以及閣下的個人資料可能會被轉移予的第三方的資訊，謹請閣下細閱。

收集資料的目的

保監局可使用及持有閣下或任何其他人在表格中（及證明或與之相關）提供的閣下的個人資料，用作以下一項或多項目的：

實施及/或執行於相關時間生效的任何相關條例的條文（包括《保險業條例》(第41章) (「《條例》」)以及保監局依據其獲賦予的權力所制定或頒布且於相關時間生效的任何規例、規則、守則、指引、通函或其他規管文件，以及履行其作為保險業監管機構的職能，包括：

處理根據《條例》向保監局提出或保監局收到的任何申請;

就根據《條例》的任何申請或許可，評估閣下是否為適當人選；

評估及監察閣下是否為適當人選，及閣下擬根據《條例》獲委任成為和持續獲委任為控權人、股東控權人、董事、管控要員及/或委任精算師（視屬何情況而定）的狀況；

考慮任何根據《條例》與閣下可能有關聯的申請；

調查投訴和處理查詢；

展開法律程序、查察、調查及/或其他執法/紀律行動；

在任何適當的時候，以及在香港法律允許的範圍內，配合並協助香港或香港以外任何地方的監管機構及/或執法機構；

任何統計及研究目的；及/或

任何其他香港法律允許的目的。

閣下必須根據法律及規例（包括《條例》）所施加的指明要求或應保監局行使其權力或履行其職責提出的任何要求，提供所須個人資料。若未能按要求提供個人資料，將可能導致保監局無法根據《條例》及/或其他相關法律行使其權力或履行其職責，以及可能影響保監局根據《條例》評估閣下是否為適當人選。

轉移/核對個人資料

在根據相關法律及規例履行保監局的職能時，其持有的閣下的個人資料可能會為上述目的被披露或轉移予任何第三方，包括香港的金融監管機構（包括但不限於強制性公積金計劃管理局、證券及期貨事務監察委員會及香港金融管理局）、香港或香港以外的教育機構/考試機構（例如用於核實學歷/專業資格）、相關行業團體（例如保險投訴局、香港保險業聯會、香港保險顧問聯會及香港專業保險經紀協會）、相關專業團體（例如香港律師會、香港大律師公會、香港精算學會及香港會計師公會）、執法機構、相關法庭、審裁處及委員會及/或(在香港法例容許或有所規定的情況下)依據保監局與該等監管機構/團體（香港或香港以外）之間的任何監管/監督/調查協助安排，披露予其他本地及/或海外監管/政府/司法機構，或由保監局委聘協助其履行職能的人士。

保監局可將個人資料用於及/或披露或轉移給上述各方用作對該等資料進行比較、核實及/或執行核對程序。

查閱資料

根據《私隱條例》，閣下有權要求查閱和要求更正保監局持有的閣下的個人資料。如欲查閱或要求更正該等資料，請填妥查閱資料要求表格，然後以郵寄方式向保監局資料私隱主任提出，地址是香港黃竹坑香葉道41號19樓。保監局有權就處理任何此等要求收取合理費用。

查詢

任何有關保監局收集、使用、轉移個人資料或查閱或要求更正該等資料的查詢，應以書面方式向保監局資料私隱主任提出，請參見上方通訊地址。

保監局的私隱政策可在保監局的網站查閱：www.ia.org.hk

香港身份證所載有的姓名，或對非持有香港身份證者，則為護照所載有的姓名。

不適用於情況(D)

不適用於情況(D)

不適用於情況(D)

包括獨資、合夥、顧問、諮詢、代理或任何其他履行職責的職位，無論是否獲取報酬。

不適用於情況(D)

不適用於情況(D)

就第(b)分段而言，聯營公司指根據香港會計準則第28號(HKAS 28)所定義者

就第(b)分段而言，合資公司指根據香港財務報告準則第11號(HKFRS 11)所定義者

輕微罪行（指根據《定額罰款(交通違例事項)條例》（第237章）、《定額罰款(刑事訴訟)條例》（第240章）、《定額罰款(公眾地方潔淨及阻礙)條例》（第570章）、《定額罰款(吸煙罪行)條例》（第600章）或《汽車引擎空轉(定額罰款)條例》（第611章）可處以定額罰款的罪行，又或在香港以外地方干犯類似性質的罪行）除外。

與法人團體相關的只包括董事和管控要員。與保險人相關的則包括所有職位。

不適用於情況(D)或(E)

短期：3年內

中期：5年內

長期：10年或更長

適用於情況(B)或(C)

適用於情況(A)、(B)、(C)或(E)

適用於情況(A)

適用於情況(C)或(D)

適用於情況(D)

第13A條所指的獲授權保險人/保險人的控權人只適用於情況(D)

適用於情況(A)或(B)

核對程序由《私隱條例》第2條所界定

查閱資料要求表格可透過以下連結取得： https://www.pcpd.org.hk/tc_chi/resources_centre/publications/forms/files/Dformc.pdf