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认识医疗保险


索偿注意事项

1. 注意索偿期限


医疗保险通常会订明索偿期限,一般为求医/出院后的30至90天内。由于保险公司有权拒绝处理超过索偿期限的申请,受保人必须在索偿期限内向保险公司提出索偿申请,并递交相关证明文件。

部分保险公司会提供预先批核服务,由保险公司直接向医疗机构缴付费用,受保人毋须于出院时缴费。如欲申请此项服务,受保人须于入院前的指定工作天内向保险公司提出申请,并带同由该保险公司发出的「初步保障审核确认/付款保证信」办理入院手续。不过,投保人要注意,保险公司提供的预先批核服务及赔偿金额属评估性质,与最终的实际医疗费用或有差异,赔偿金额会以最终理赔为准。如有疑问,应向相关保险公司查询。

2. 备妥索偿文件


当申索赔偿额较低的医疗开支,例如门诊治疗时,一般只需要提交索偿表格、收据及转介信(如适用)的正本。部分保险公司亦会容许受保人以电子方式提交申请。如需申索住院的医疗开支,一般而言,必须提交以下文件:

  • 由主诊医生填写,并附有医院盖章的住院及手术索偿表格;
  • 医院收据正本;
  • 医疗报告/检验报告副本;
  • 如入住公立医院,须提交详列诊断结果的出院纸及病假证明;
  • 如涉及交通意外,须提交警察报告/交通意外报告/口供纸副本。

假如需要向两间或以上的保险公司索偿,受保人入院时须请主诊医生分别填写不同保险公司的索偿表格,并请医院在不同表格上盖章。当向第一间保险公司索偿时,亦须向该保险公司要求取回收据正本或其核实副本,才可凭该收据正本或核实副本向另一间保险公司索偿。

3. 了解「医疗需要」


不少人对保单上的「医疗需要」条款存在误解,以为只要经医生转介,便可以向保险公司申索住院赔偿。事实上,保单条款上的「医疗需要」,并非单纯取决于有关住院是否由医生推荐。不同保险公司对于「医疗需要」的阐释或有不同,但大致上都会考虑该病情是否危急、住院是否属紧急性质或具迫切性、住院是否为了进行医疗上必须的治疗或手术、有关治疗可否于门诊处理、是否在不住院的情况下难以进行、住院是否纯粹为了检查征状或病征而不作治疗等。

换言之,若有关治疗可以在门诊进行,或者住院期间没有接受任何治疗,保险公司便有可能拒绝住院赔偿。为免失去预算,受保人接受非紧急的住院服务前,应该先向保险公司了解清楚其保单的保障范围与不保项目。

4. 申索「合理及惯常」费用


不同医疗机构或医生就治疗相同疾病的收费,可能有明显差别。保险公司处理医疗索偿申请时,会以「合理及惯常」的医疗费用作为审批原则。一般而言,保险公司会参考各私家医院、医疗机构、医疗报告及索偿数据等资料去厘定赔偿额。换言之,假如索偿金额超出「合理及惯常」的医疗费用,保险公司未必会全数赔偿,受保人便需要自行支付超出赔偿额的开支。 为免在索偿时出现争拗,受保人在接受医疗服务前,不妨先比较不同机构或医生提供相同治疗服务的收费,或直接向保险公司查询该收费是否合理。

 

以上内容仅供参考,个别医疗保险计划的保障范围、赔偿方式、赔偿额及保费等,均以个别保单的条款为准。