就依据《保险业条例》（第41章）（「《条例》」）第13B(2)或(2A)条拟成为股东控权人或违反《条例》第13B(2)或(2A)条已成为股东控权人的法人团体–向保险业监管局（「保监局」）申请认可

或

就依据《条例》第13AC(2)条拟获委任为董事的法人团体–向保监局申请认可

或

就已成为《条例》第9条所指的控权人或董事的法人团体–通知保监局的书面申报表

或

就《条例》第 2(1)条所指的股东控权人、《条例》第 9 条所指的控权人或董事的法人团体–通知保监局资料详情改变的书面申报表

或

就依据《条例》第13B(2)(b)条停任大股东控权人及成为小股东控权人的法人团体–通知保监局的书面申报表

1. 请填妥以下(a)至(c)项，然后点击「确认」。呈交此表格的目的以及所需填写的项目编号随即显示。

(a)业务运作种类：
(b)职位：
(c)呈交种类：
情况（请參阅撮要表）
子情况（请參阅撮要表）
呈交此表格的目的
所须填写的项目

2.

获授权保险人/保险人名称：	按此输入
获授权保险人/保险人的唯一业务识别码：	按此输入
情况(B)、(D)、(E)或(F)项：法人团体成为股东控权人、控权人或董事（视属何情况而定）的日期 情况(G)：法人团体成为小股东控权人的日期	日 (dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入
情况(A)：该法人团体在保险人的大会上有权行使或有控制权行使的投票权的建议百分比 情况(B)、(D1)、(E1)、(F1)、(F2)、(F3)或(G)：现在该法人团体在保险人的大会上有权行使或有控制权行使的投票权的百分比	对于情况 (A)、(B)、(D1)、(E1) 或 (G)，请说明建议/实际的百分比：按此输入% 对于情况(F1)、(F2)或(F3)，请选择以下其中一个方格： ☐少于 15% ☐ 15%或以上但少于25% ☐ 25%或以上但少于50% ☐ 50%或以上但少于75% ☐ 75% 或以上

法人团体资料：

法人团体的英文名称：	按此输入
法人团体的中文名称（如有）：	按此输入
主要业务活动：	按此输入
成立日期：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入
成立所在地：	按此输入
迁册日期（如适用）：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入
注册地（如适用）：	按此输入
（如该法人团体，或该法人团体所属的同一公司集团，在香港或其他地方的证券交易所上市）：	上市公司名称：
按此输入
上市日期：
日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入
证券交易所名称：
按此输入
唯一业务识别码（适用于在香港登记的法人团体）：	按此输入
如法人团体并非在香港登记，请提供在法团成立所在地或注册地的商业登记号码： 按此输入

4. 通讯资料：

注册办事处的地址：	按此输入
在香港设立的主要营业地点的地址（如有）：	按此输入
办事处电话：	区号	号码
按此输入	按此输入
电子邮件地址：	按此输入

5. 每位董事及《条例》第9条所指的控权人的详细资料。

全名：	董事（独立非执行董事除外）/独立非执行董事/控权人：	关乎个人	关乎法人团体
身份证明文件：	香港身份证号码或护照号码：	唯一业务识别码：
按此输入	选择一项	选择一项	按此输入	按此输入
按此输入	选择一项	选择一项	按此输入	按此输入

6. 描述法人团体现有的企业管治架构（包括董事会成员、董事会委员会的组成及董事会的独立非执行董事的比例）。附上企业管治报告（如有）。请述明核数师、内部审计师或高级管理层就其内部管控和企业管治方面在过去10年内所识别的任何重大缺失，或该等整改或补救措施尚未完全完成或实施的重大缺失。

按此输入

7. 就法人团体的内部管控和企业管治的现行措施、规则或限制提供详情。 在不损害本问题的一般性的原则下，请具体说明：

委任董事会成员及高级管理层以代其行事的内部管控制度及程序，包括评估适当人选，以及其须遵守的任何措施、规则或限制。

关于在实体层面和整个集团范围内监测风险的风险管理和内部管控系统的详情（如相关）。

就财务或监管方面提交报告（如相关）的内部管控详情，以及其有效性的评估。

按此输入

8. 主要银行的名称及地址：

主要银行名称：	按此输入
主要银行地址：	按此输入

9. 附上该法人团体最近3个完整财政年度的财务报表，以及最近4年向其股东发出的任何报告、决议和其他通告的详情。

按此输入

10. 请附上保险人的建议股权表或现有股权表（视属何情况而定）。这些图表应显示结构内的所有实体，并包括：

保险人所属的公司集团中的所有实体

联营公司及合资公司

在大会上的投票权百分比以及直接股权的百分比，以及如任何投票权是透过《条例》第9(4)条所界定的相联者行使的，则包括相关详情

按此输入

11. 除持有股权外，该法人团体是否与该保险人有任何其他关联或关系？

按此输入

12. 所有附属公司及任何控权公司或最终控权公司的名称、成立为法团的地点及主要活动。

（注：由代名人持有的股份须视为其主事人持有的股份）。

公司名称：	成立为法团的地点：	主要活动：
按此输入	按此输入	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入

13. 如属《公司条例》（第622章）第2(1)条所界定的非香港公司

(a) 其《公司条例》（第622章）第774条所界定的获授权代表的姓名或名称及地址;
姓名或名称	按此输入
地址	按此输入
(b) 根据2014年3月3日前不时有效的《公司条例》（第32章）第XI部或根据《公司条例》（第622章）第777条发出的注册证明书的日期。
日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入

14. 上述法人团体是否曾在过去10年内，在香港或其他地方—

(a) 被任何规管当局拒绝或限制行使进行任何交易、业务或专业的权利；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(b) 被任何规管当局谴责、纪律处分或公开批评；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(c) 成为被任何规管当局或执法机构调查或采取纪律处分程序的对象；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(d) 对任何规管当局不诚实、提供虚假或具误导性的资料，或遭其作出负面评价？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

15. 上述法人团体在过去10年中是否涉及接管、管理、清盘或其他类似的法律程序？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

16. 在过去10年内，上述法人团体有否与其债权人订立债务偿还安排，或未能按照香港或其他地方的法院的命令偿还任何判定债务？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

17. 上述法人团体在过去10年内，透过担任某法人团体或保险人的董事、控权人（《条例》第9条所指者）或股东控权人（《条例》第2条所指者），而在其于该法人团体或保险人担任关乎上述职位时，或在其停止担任此职位后的一年内，该法人团体或保险人有否在香港或其他地方被强制清盘、与债权人达成债务妥协或债务偿还安排，或在其债权人没有或尚未获全数清偿他们的申索的情况下停业？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

18.	上述法人团体是否曾在香港或其他地方就某法人团体或保险人的管理，担任该法人团体或保险人的控权人、股东控权人或董事

而在该人同意或纵容下，或因该人的疏忽或不作为，该法人团体或保险人没有遵从法例或规管规定，或任何据此订定的规管文件；

在香港或其他地方被任何法院裁定或曾被判犯刑事罪名成立，或被控刑事罪而案件仍悬而未决；或

在香港或其他地方被任何法庭或其他主管当局裁定或曾被裁定须对任何欺诈、失当或不当行为负上民事法律责任?

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

19.

(a) 如果建议的变更发生后或获得认可后（视属何情况而定），该法人团体拟在相关职位担任的时期？
按此输入
(b) 法人团体有否拟在可预见的将来，减少或增加控权水平？
选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

以下第20至第22项适用于情况(A)或(B)中拟成为或现任的大股东控权人，或在情况(D1)中保险人获授权后立即成为该香港保险人或指定保险人的大股东控权人。

20. 请提交策略目标和业务计划，并显示这些目标和计划是可实现的、可行的、且有利于保险人的长期稳定和健康及可持续发展。

按此输入

21. 请提供资料以说明法人团体的意愿并具财政能力维持该保险人的财政稳健，包括在有需要时提供额外资本以支持该保险人的营运。请亦解释额外资本的来源。

按此输入

22. 描述对保险人在短、中及长期的意向和期望，以显示对保险人的发展的承诺，包括但不限于财政目标、策略发展、协同效应、资源分配、整合等方面。

按此输入

23. 提供上述法人团体凭借甚么情况，成为—

（适用于情况(B)）《条例》第2(1)条所指的小股东控权人或大股东控权人。 （适用于情况(D1)、(D2)、(E1)或(E2)）《条例》第9条所指的控权人。
按此输入

24. 你认为与本申请或通知相关或重要的任何额外资料，或对上述任何第1至23项的答案提供补充。

按此输入

法人团体的董事或公司秘书的声明

本人核证 —
☐尽本人所知及所信，上述资讯是详尽及正确的。
☐本表格是在上述法人团体知悉和同意的情况下送达的。
☐就有关获授权保险人而言，上述法人团体拟依据《条例》第13B(2)条成为其小股东控权人或第13B(2A)条成为其大股东控权人（视属何情况而定）。
☐就有关获授权保险人而言，上述法人团体拟依据《条例》第13AC(2)条成为其董事。
签署：
签署人姓名：	按此输入
职位：	法人团体的选择一项
日期：	按此输入日期

获授权保险人/保险人的声明

本人核证 —
☐ 上述资料由与该资料详情有关的法人团体所提供，而该法人团体为获授权保险人/保险人的选择一项
☐尽本人所知及所信，上述资料是详尽及正确的。
签署：
签署人姓名：	按此输入
职位：	获授权保险人/保险人的选择一项
日期：	按此输入日期

（适用于情况(A)、(B)、(C)、(D)或(E)）提交表格时，请连同以下文件：

☐ 如果第14至18项中的任何一个答案为「是」，则提供载有与上述详情资讯的相关文件。

填写表格的注意事项：

就并非保险人的法人团体而言，「控权人」(controller)须解释为提述一名假若属公司便会按照《公司条例》(第 622章)第 13条成为该法人团体的控权公司的人。

就关乎本表格范围内的相关详情并于2024年7月1日或之后有任何变更者，须使用此表格通知保监局更新其纪录。

保险业监管局（“保监局”）

个人资料收集声明

为遵从《个人资料(私隐)条例》（第486章）(「《私隐条例》」)的通知规定，保监局制定本收集个人资料声明(「本声明」)。本声明载述保监局处理阁下的个人资料（《私隐条例》所界定）的政策及实务、保监局收集和使用阁下的个人资料的目的，以及阁下的个人资料可能会被转移予的第三方的资讯，谨请阁下细阅。

收集资料的目的

保监局可使用及持有阁下或任何其他人在表格中（及证明或与之相关）提供的阁下的个人资料，用作以下一项或多项目的：

实施及/或执行于相关时间生效的任何相关条例的条文（包括《保险业条例》(第41章) (「《条例》」)以及保监局依据其获赋予的权力所制定或颁布且于相关时间生效的任何规例、规则、守则、指引、通函或其他规管文件，以及履行其作为保险业监管机构的职能，包括：

处理根据《条例》向保监局提出或保监局收到的任何申请;

就根据《条例》的任何申请或许可，评估阁下是否为适当人选；

评估及监察阁下是否为适当人选，及阁下拟根据《条例》获委任成为和持续获委任为控权人、股东控权人、董事、管控要员及/或委任精算师（视属何情况而定）的状况；

考虑任何根据《条例》与阁下可能有关联的申请；

调查投诉和处理查询；

展开法律程序、查察、调查及/或其他执法/纪律行动；

在任何适当的时候，以及在香港法律允许的范围内，配合并协助香港或香港以外任何地方的监管机构及/或执法机构；

任何统计及研究目的；及/或

任何其他香港法律允许的目的。

阁下必须根据法律及规例（包括《条例》）所施加的指明要求或应保监局行使其权力或履行其职责提出的任何要求，提供所须个人资料。若未能按要求提供个人资料，将可能导致保监局无法根据《条例》及/或其他相关法律行使其权力或履行其职责，以及可能影响保监局根据《条例》评估阁下是否为适当人选。

转移/核对个人资料

在根据相关法律及规例履行保监局的职能时，其持有的阁下的个人资料可能会为上述目的被披露或转移予任何第三方，包括香港的金融监管机构（包括但不限于强制性公积金计划管理局、证券及期货事务监察委员会及香港金融管理局）、相关行业团体（例如保险投诉局、香港保险业联会、香港保险顾问联会及香港专业保险经纪协会）、相关专业团体（例如香港律师会、香港大律师公会、香港精算学会及香港会计师公会）、执法机构、相关法庭、审裁处及委员会及/或（在香港法例容许或有所规定的情况下）依据保监局与该等监管机构/团体（香港或香港以外）之间的任何监管/监督/调查协助安排，披露予其他本地及/或海外监管/政府/司法机构，或由保监局委聘协助其履行职能的人士。

保监局可将个人资料用于及/或披露或转移给上述各方用作对该等资料进行比较、核实及/或执行核对程序。

查阅资料

根据《私隐条例》，阁下有权要求查阅和要求更正保监局持有的阁下的个人资料。如欲查阅或要求更正该等资料，请填妥查阅资料要求表格，然后以邮寄方式向保监局资料私隐主任提出，地址是香港黄竹坑香叶道41号19楼。保监局有权就处理任何此等要求收取合理费用。

查询

任何有关保监局收集、使用、转移个人资料或查阅或要求更正该等资料的查询，应以书面方式向保监局资料私隐主任提出，请参见上方通讯地址。

保监局的私隐政策可在保监局的网站查阅：www.ia.org.hk

不适用于情况(F)

如法人团体并非在香港登记，请提供在法团成立所在地的商业登记号码

不适用于情况(F)或(G)

适用于情况(A)、(B)、(D1)或(E1)

就第(b)分段而言，联营公司指根据香港会计准则第28号(HKAS 28)所定义者

就第(b)分段而言，合资公司指根据香港财务报告准则第11号(HKFRS 11)所定义者

适用于情况(A)、(B)、(D1)、(E1)、(F1)、(F2)或(F3)

适用于情况(A)、(B)、(D1)或(E1)

短期：3年内

中期：5年内

长期：10年或更长

适用于情况(B)、(D1)、(D2)、(E1)或(E2)

适用于情况(A)、(B)、(C)、(D)、(E)或(G)

适用于情况(A)

适用于情况(C)

适用于情况(C), (D), (E)或(F)

适用于情况(F)

第13A条获授权保险人/保险人的控权人只适用于情况(F)

核对程序由《私隐条例》第2条所界定

查阅资料要求表格可透过以下连结取得： https://www.pcpd.org.hk/tc_chi/resources_centre/publications/forms/files/Dformc.pdf