就拟获委任或已获委任为控权人（《保险业条例》（第41章）（「《条例》」）第9(1)(a)(iii)(B)条所指的控权人除外）、董事、管控要员或劳合社的获授权代表的个人 – 向保险业监管局（「保监局」）申请认可或通知保监局的书面申报表

或

就已获委任为控权人（《条例》第9(1)(a)(iii)(B)条所指的控权人除外）、董事、管控要员或劳合社的获授权代表的个人–通知保监局资料详情改变的书面申报表

1.请填妥以下第(a)至(d)项，然后点击「确认」。呈交此表格的目的以及所需填写的项目编号随即显示。

(a) 保险人类型：
(b) 业务运作种类：
(c) 职位：
(d) 呈交种类：
情况（请參阅撮要表）
子情况（请參阅撮要表）
呈交此表格的目的
所须填写的项目

2.

获授权保险人/保险人的名称：	按此输入
☐劳合社
获授权保险人/保险人的唯一业务识别码：	按此输入
（适用于情况 (B)或(C)）该个人的委任日期：	日 (dd)	月 (mm)	年 (yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入

3. 个人资料：

称谓：	选择一项 ☐其他称谓： 按此输入
英文姓氏：	按此输入
英文名字1：	按此输入
中文姓名1（如有）：	按此输入
你为人所知或曾为人所知的任何其他姓名：	按此输入
香港身份证号码或护照号码：	☐香港身份证号码 ☐护照号码（非持有香港身份证者）
按此输入
国籍：	按此输入
因选择一项而取得
出生日期：	日(dd)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入
出生地点：	司法管辖区	市镇或城市
按此输入	按此输入
过去10年曾居住的地方:	司法管辖区	由	至
月(mm)	年(yyyy)	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入	现居
按此输入	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入

4. 通讯资料：

住址：	按此输入
电话号码：	办事处号码
区号	号码
按此输入	按此输入
手机号码
区号	号码
按此输入	按此输入
商业电子邮件地址 (如果没有，则填写私人电子邮件地址)：	按此输入

5. 持有的学历及专业资格的详情（包括与保险和有关保险事宜方面的资格）。

（请由最近期的详情开始填写）

(a) 持有的学历详情：
曾就读的大学：	学位程度：	课程：	颁授日期：	其他详情，选填（例如主修或副修）：
月 (mm)	年 (yyyy)
按此输入	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入	按此输入
按此输入	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入	按此输入
(b) 持有现时有效的专业资格详情。
机构名称：	专业资格：	会员编号（如有）：	获取资格日期：
月 (mm)	年 (yyyy)
☐香港会计师公会	☐会计师	按此输入	选择一项	按此输入
☐美国特许金融分析师协会	☐ 特许金融分析师	按此输入	选择一项	按此输入
☐全球风险专业人士协会	☐金融风险管理师	按此输入	选择一项	按此输入
☐ 英国特许保险学院	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐澳大利亚及新西兰保险与金融学会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐ 国际公认反洗钱师协会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐英国精算师协会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐澳洲精算师学会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐美国精算师公会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐美国产险精算学会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
☐香港精算学会	选择一项	按此输入	选择一项	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入

6. 过去 10 年于所有行业的职业及受雇情况（即不限于保险或其相关业务），包括雇主/主事人名称、业务性质、所担任的职位、有关日期。

（请由最近期的详情开始提供）

雇主/主事人全名：	雇主/主事人的业务性质：	所担任的职位 ：	经验详情（职务描述）:	相关日期：
由	至 (就过往的职业或受雇，请在下方填写月份和年份)
月(mm)	年(yyyy)	现任	月(mm)	年(yyyy)
按此输入	按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入
按此输入	按此输入	按此输入	按此输入	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入

7.

与本申请/通知相关的其它经验（上述问题6的职业及受雇情况除外）（如有）:

按此输入

8. 请指明你将负责的（《条例》第13AE(12)条所指的）管控职能的类别。你是否将单独负责或共同负责该等管控职能？如为后者，则提供其他管控要员的详情（包括姓名、角色及职位），并详述你将如何共同负责此管控职能。(注：每位共同管控要员须分别填写此表格。)

☐本人将单独负责： ☐风险管理的职能 ☐财务管控的职能 ☐合规职能 ☐内部审核的职能 ☐精算职能 ☐管理中介人的职能，具体为以下销售渠道： ☐个人代理 ☐代理机构 ☐经纪公司 ☐直销渠道
☐本人将与以下人士共同负责选择一项： 其他要员的姓名： 按此输入 其他要员的职位： 按此输入 详述你将如何共同负责此管控职能： 按此输入

9. 你从属于谁？ 就该保险人内部的人、于该保险人的总办事处的人及于该保险人的母公司的人 (视属何情况而定 )，描述你的层级架构或从属关系。另提供一份架构表，标示你在该保险人的管治架构、业务及营运单位内的位置，以及你在该等架构及单位内的从属关系。

现时层级架构或从属关系：
按此输入
架构表：
按此输入

10.

(a) 你是否曾在香港或其他地方，被任何法院（包括军事法庭）裁定犯任何刑事罪行？如罪行是你在16岁或未满16岁时所犯，而犯罪日期距今已超过10年，则无需填报。	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(b) 你是否在香港或其他地方被控刑事罪而案件仍悬而未决？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(c) 你是否曾在香港或其他地方就涉及以前或正在进行的业务，违反或教唆他人违反任何法律11、规例或操守守则？如违规或教唆行为是你在16岁或未满16岁时所进行，而日期距今已超过10年，则无需填报。	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(d) 你是否曾在香港或其他地方被法院或其他主管当局裁定有欺诈、不诚实或失当行为？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(e) 你是否曾被具司法管辖权的法院取消作为法人团体的董事的资格？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

11.	你是否曾在过去10年内，在香港或其他地方—

(a) 被任何规管当局拒绝或限制行使进行任何交易、业务或专业的权利；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(b) 被任何规管当局谴责、纪律处分或公开批评；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(c) 成为被任何规管当局或执法机构调查或采取纪律处分程序的对象；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(d) 就关乎规管当局所规管的活动，曾成为被投诉成立的对象，而该投诉是合理且真诚地提出的；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(e) 对任何规管当局不诚实、提供虚假或具误导性的资料，或遭其作出负面评价？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

12. 你是否曾在过去 10 年内，在香港或其他地方—

(a) 被现在或过去所属的专业团体谴责、纪律处分、公开批评；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(b) 成为现在或过去所属的专业团体调查或采取纪律程序的对象；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(c) 未能秉持现在或过去所属的专业团体的任何专业和道德操守准则；或	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入
(d) 被拒加入任何专业或职业？	选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

13. 你是否曾在过去10年内，在香港或其他地方因行为不当、疏忽、缺乏胜任能力或管理不当而被撤职或要求辞去任何职位、受雇职位、受信委任或类似职位？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

14. 你是否曾在香港或其他地方与债权人订立自愿安排，或被香港或外地的法院判定破产，或正涉及破产法律程序？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

15. 你是否曾在过去10年内，未能按照香港或外地的法院的命令偿还判定你作为判定债务人所欠及须缴付的任何债务？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

16. 你是否曾就某法人团体或保险人的成立或管理，被香港或外地的法院或其他主管当局判定须对该法人团体或保险人或其任何成员作出的任何欺诈、失当行为，或其他不当行为负上民事法律责任？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

17. 如在过去 10 年内，你透过担任某法人团体或保险人的董事、控权人（《条例》第9条所指者）、股东控权人（《条例》第2条所指者）、管控要员或《条例》所指的委任精算师（包括第15AAA条或在《2023年保险业(修订)条例》完全生效前的第15条所指者），而在你于该法人团体或保险人担任关乎上述职位时，或在你停止担任此职位后的一年内，该法人团体或保险人有否在香港或其他地方被强制清盘、与债权人达成债务妥协或债务偿还安排，或在其债权人没有或尚未获全数清偿他们的申索的情况下停业？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

18.	你是否曾在香港或其他地方就某法人团体或保险人的管理，担任该法人团体或保险人的控权人、股东控权人、董事、管控要员或《条例》所指的委任精算师12，

而在你同意或纵容下，或因你的疏忽或不作为，该法人团体或保险人没有遵从法例或规管规定，或任何据此订定的规管文件；

在香港或其他地方被任何法院裁定或曾被判犯刑事罪名成立，或被控刑事罪而案件仍悬而未决；或

在香港或其他地方被任何法庭或其他主管当局裁定或曾被裁定须对任何欺诈、失当或不当行为负上民事法律责任？

选择一项
如有的话，则提供详情：
按此输入

19.	你现在或在过去10年内曾在哪些法人团体或保险人担任董事、控权人（《条例》第9条所指者）、股东控权人（《条例》第2条所指者）或管控要员（《条例》第 13AE(12)条所指者）12？

（请由最近期的详情开始填写）

法人团体/保险人名称：	身分：	（管控要员适用）管控职能：	相关日期：
由：	至（就过往的委任，请在下方填写月份和年份）：
月 (mm)	年(yyyy)	现任	月 (mm)	年 (yyyy)
按此输入	选择一项	选择一项	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入
按此输入	选择一项	选择一项	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入
按此输入	选择一项	选择一项	选择一项	按此输入	☐	选择一项	按此输入

20. 你在为保险人履行职责时，是否会按照任何其他人的指示或指令而行事？

选择一项
如会的话，则提供详情：
按此输入

21. 你认为与本申请或通知相关或重要的任何额外资料，或对上述任何第1至20项的答案提供补充。

按此输入

个人声明

本人核证 —
☐ 尽本人所知及所信，上述资料是详尽及正确的。
☐本表格是在本人知悉和同意的情况下送达的。
☐ 自保险人委任本人为董事，本人将成为一位独立非执行董事，并符合《获授权保险人的公司管治指引》（指引10）中有关独立性的准则。
（上述第3项中的个人）签署：
日期：	按此输入日期

获授权保险人/保险人的声明

本人核证 —
☐上述资料由与该资料详情相关的人士所提供，而该人获建议委任为获授权保险人/保险人的选择一项。
☐上述资料由与该资料详情相关的人士所提供，而该人为获授权保险人/保险人的选择一项。
☐尽本人所知及所信，上述资料是详尽及正确的。
签署：
签署人姓名：	按此输入
职位：	☐获授权保险人/保险人的选择一项 ☐劳合社的选择一项
日期：	按此输入日期

（适用于情况(A)或(B)）提交表格时，请连同以下文件：

☐ 第3项所指的香港身份证或护照的经核证真实副本 ；

☐ 第5项所指的学历证书或其他替代证明文件的经核证真实副本 ；

☐ 第5项所指的现时专业资格的会员证明的经核证真实副本 ；

☐ 如果第10至18项中的任何一个答案为「是」，则提供载有与上述详情相关的资讯文件。

副本可由以下人员（除与本表格相关的个人）核证：

香港的执业会计师、律师、公证人、法院人员、专业公司秘书、精算师或太平绅士，或香港以外地方的同等专业或职位；或

获授权保险人/保险人的董事、公司秘书或第13A条所指的控权人。

填写表格的注意事项:

就并非保险人的法人团体而言，「控权人」(controller) 须解释为提述一名假若属公司便会按照《公司条例》(第 622章 )第 13条成为该法人团体的控权公司的人。

就关乎本表格范围内的相关详情并于2024 年7 月1 日或之后有任何变更者，须使用此表格通知保监局更新其纪录。

Authorization by the individual（个人授权书）

☐ I authorize any local or overseas regulatory, government or judicial bodies / industry bodies / professional bodies / courts, tribunals and committees, their respective representatives, or such relevant organizations / persons, to release to the Insurance Authority full particulars of any pertinent information and materials relating to me, including but not limited to my character, education, qualifications, work experience, criminal conviction records (if any), all other legal and regulatory proceedings/investigations/disciplinary actions recorded against me (whereby I was found guilty or liable to) or all ongoing investigation/regulatory/criminal proceedings to which I have been subject to, as the Insurance Authority may from time to time request you to provide for vetting purposes. 本人授权任何本地或海外监管机构、政府或司法机构/行业团体/专业团体/法院、审裁处及委员会、其各自的代表或该等相关组织/人士，应保险业监管局可不时作出的要求，向保险业监管局披露与本人相关的任何资讯和资料的所有详情，包括但不限于本人的品格、教育、资格、工作经验、刑事定罪纪录（如有）、针对本人的所有其他法律和监管程序/调查/纪律处分纪录（经裁定本人有过失或须承担责任）或所有对本人展开的调查/监管/刑事程序，以供审核之用。
☐ I agree that a photocopy of this authorization shall be as valid as the original. 本人同意本授权书的复印本与正本具有同等效力。
☐ I confirm that I have read and understood the enclosed Personal Information Collection Statement. 本人确认已阅读并明白所附的个人资料收集声明。
☐ I consent to the Insurance Authority using any personal information I have provided in the relevant application or any associated documentation or any personal information I may provide in the future, for the purposes described in the Personal Information Collection Statement. 本人同意保险业监管局使用本人在相关申请表或任何相关文件中提供的任何个人资料，或本人将来可能提供的任何个人资料， 以供个人资料声明中所述的收集目的。
☐ I understand that the Insurance Authority may make such enquiries and seek such further information from time to time as it considers appropriate. 本人明白保险业监管局可不时进行查询和寻求进一步的资讯。
Signed: 签署：
Name of the signatory: 签署人姓名：	按此输入
Date: 日期：	按此输入日期

保险业监管局（「保监局」）

个人资料收集声明

为遵从《个人资料(私隐)条例》（第486章）(「《私隐条例》」)的通知规定，保监局制定本收集个人资料声明(「本声明」)。本声明载述保监局处理阁下的个人资料（《私隐条例》所界定）的政策及实务、保监局收集和使用阁下的个人资料的目的，以及阁下的个人资料可能会被转移予的第三方的资讯，谨请阁下细阅。

收集资料的目的

保监局可使用及持有阁下或任何其他人在表格中（及证明或与之相关）提供的阁下的个人资料，用作以下一项或多项目的：

实施及/或执行于相关时间生效的任何相关条例的条文（包括《保险业条例》(第41章) (「《条例》」)以及保监局依据其获赋予的权力所制定或颁布且于相关时间生效的任何规例、规则、守则、指引、通函或其他规管文件，以及履行其作为保险业监管机构的职能，包括：

处理根据《条例》向保监局提出或保监局收到的任何申请；

就根据《条例》的任何申请或许可，评估阁下是否为适当人选；

评估及监察阁下是否为适当人选，及阁下拟根据《条例》获委任成为和持续获委任为控权人、股东控权人、董事、管控要员及/或委任精算师（视属何情况而定）的状况；

考虑任何根据《条例》与阁下可能有关联的申请；

调查投诉和处理查询；

展开法律程序、查察、调查及/或其他执法/纪律行动；

在任何适当的时候，以及在香港法律允许的范围内，配合并协助香港或香港以外任何地方的监管机构及/或执法机构；

任何统计及研究目的；及/或

任何其他香港法律允许的目的。

阁下必须根据法律及规例（包括《条例》）所施加的指明要求或应保监局行使其权力或履行其职责提出的任何要求，提供所须个人资料。若未能按要求提供个人资料，将可能导致保监局无法根据《条例》及/或其他相关法律行使其权力或履行其职责，以及可能影响保监局根据《条例》评估阁下是否为适当人选。

转移/核对个人资料

在根据相关法律及规例履行保监局的职能时，其持有的阁下的个人资料可能会为上述目的被披露或转移予任何第三方，包括香港的金融监管机构（包括但不限于强制性公积金计划管理局、证券及期货事务监察委员会及香港金融管理局）、香港或香港以外的教育机构/考试机构（例如用于核实学历/专业资格）、相关行业团体（例如保险投诉局、香港保险业联会、香港保险顾问联会及香港专业保险经纪协会）、相关专业团体（例如香港律师会、香港大律师公会、香港精算学会及香港会计师公会）、执法机构、相关法庭、审裁处及委员会及/或（在香港法例容许或有所规定的情况下）依据保监局与该等监管机构/团体（香港或香港以外）之间的任何监管/监督/调查协助安排，披露予其他本地及/或海外监管/政府/司法机构，或由保监局委聘协助其履行职能的人士。

保监局可将个人资料用于及/或披露或转移给上述各方用作对该等资料进行比较、核实及/或执行核对程序。

查阅资料

根据《私隐条例》，阁下有权要求查阅和要求更正保监局持有的阁下的个人资料。如欲查阅或要求更正该等资料，请填妥查阅资料要求表格，然后以邮寄方式向保监局资料私隐主任提出，地址是香港黄竹坑香叶道41号19楼。保监局有权就处理任何此等要求收取合理费用。

查询

任何有关保监局收集、使用、转移个人资料或查阅或要求更正该等资料的查询，应以书面方式向保监局资料私隐主任提出，请参见上方通讯地址。

保监局的私隐政策可在保监局的网站查阅：www.ia.org.hk

香港身份证所载有的姓名，或对非持有香港身份证者，则为护照所载有的姓名。

不适用于情况(C)

不适用于情况(C)

不适用于情况(C)

包括独资、合伙、顾问、咨询、代理或任何其他履行职责的职位，无论是否获取报酬。

不适用于情况(C)

只适用于关乎管控要员的情况(A3)、(B3)，及情况(C)

香港身份证所载有的姓名，或对非持有香港身份证者，则为护照所载有的姓名。

例如，就财务管控的职能，请标示你是负责投资、偿付能力状况的厘定，或任何其他财务事宜。

不适用于情况(C)

轻微罪行(指根据《定额罚款 (交通违例事项)条例》（第237章）、《定额罚款(刑事诉讼)条例》（第240章）、《定额罚款(公众地方洁净及阻碍)条例》（第570章 ）、《定额罚款(吸烟罪行)条例》（第600章 ）或《汽车引擎空转(定额罚款)条例》（第611章）可处以定额罚款的罪行，又或在香港以外地方干犯类似性质的罪行)除外。

与法人团体相关的只包括董事和控权人。与保险人相关的则包括所有职位。

适用于情况(A) 或 (B)

适用于香港保险人或指定保险人拟委任独立非执行董事的认可申请

适用于情况(A)

适用于情况(B)

适用于情况(C)

第 13A 条所指获授权保险人/保险人的控权人只适用于情况(C)

适用于情况(A)或(B)

核对程序由《私隐条例》第2条所界定

查阅资料要求表格可透过以下连结取得： https://www.pcpd.org.hk/tc_chi/resources_centre/publications/forms/files/Dformc.pdf